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危重症患者的肠内营养支持策略及注意事项

2020/5/20 | 来源:医药卫生网
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■技术·思维

 

危重症患者的肠内营养支持策略及注意事项
河南中医药大学第一附属医院  张庆倩

 

适应证和禁忌证

   一、适应证
    患者进入重症医学科24小时~48小时内,胃肠道功能正常且不能经口进食或者经口进食不能满足自身需要,血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证;48小时~72小时内达到喂养目标。
    二、禁忌证
    1.血流动力学不稳定。
    2.肠梗阻、肠道缺血。
    3.有严重腹胀或腹腔间隙综合征。
    4.严重腹泻、腹胀,经一般处理未见改善。

 

输注方式

   一、一次性投给/推注
    方式:每次约200毫升,6次/天~8次/天。
    特点:可引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐等,多用于胃造瘘需要长期接受家庭肠内营养的患者。
    二、间歇性重力滴注
    方式:每次250毫升~400毫升,4次/天~6次/天。
    特点:如果出现腹胀、恶心等胃肠道排空延迟症状,可减慢输注速度。
    三、连续性经泵输注
    方式:应用输液泵连续12小时~24小时均匀持续输注。
    特点:适用于十二指肠或空肠近端喂养患者,患者耐受性好。
    此外,输注时还需要注意以下几点。
    一、肠内营养输注以连续滴注为佳,在肠内营养刚开始1天~3天,需要让肠道逐步适应。
    二、刚开始输注时,采用低浓度、低剂量、低速度,随后再逐渐增加营养浓度、滴注速度和剂量。
    三、一般第一天应用1/4总需要量,营养液的浓度可稀释1倍;如果患者耐受良好,第二天可增加至1/2总需要量;第三天、第四天可增加至全量。
    四、如果患者不能耐受,应及时减慢输注速度或停止输注。
    五、在输注过程中应注意保持营养液的温度。

 

喂养途径

   一、经鼻
    适用人群:胃肠功能正常、不能经口进食或摄入不足者。
    优点:简单、易行。
    二、经鼻空肠管
    适用人群:有胃动力障碍者,存在高误吸风险者,急性重症胰腺炎患者,需要鼻胃引流的患者。
    优点:反流误吸发生率低,肠内营养耐受高。
    三、经皮内镜下胃造口
    适用人群:食管闭锁/狭窄者,肺部并发症危险性大而不能耐受经鼻置管者。
    优点:减少鼻咽与上呼吸道感染,可长期应用。
    四、经皮内镜下空肠造口
    适用人群:有误吸风险者,有胃动力障碍者,需长期应用者。
    优点:反流误吸发生率低,肠内营养耐受高,有助于减少鼻咽与上呼吸道感染,可长期应用。

 

剂量计算

   一、急性应激期,允许性低热卡,为20千卡/每天每千克体重~25千卡/每天每千克体重(1千卡=4186.8焦);在应激与代谢状态稳定后,为30千卡/每天每千克体重~35千卡/每天每千克体重。
    二、住院最初1周内,应使肠内营养提供能量≥50%~60%的目标热卡,从而发挥肠内营养的优点。
    三、使用预测公式应慎重,对个体能量需求的判断要准确。
    四、健康人蛋白质需求量为1.2克/每天每千克体重~1.5克/每天每千克体重,根据患者疾病特点,通过生化指标确定其需求量。
    五、肥胖患者用校正体重计算目标能量,蛋白质推荐量为1.2克/每天每千克体重~2克/每天每千克体重。

 

监测耐受

   每4小时~6小时后抽吸一次胃残余量,若≤200毫升,可维持原速度/剂量;若≤100毫升,可增加输注速度20毫升/小时,或增加推注剂量50毫升/次;若≥200毫升,应暂停或降速/减量。
    以下措施有助于增加患者对肠内营养的耐受性。
    一、对肠内营养耐受不良的患者,可使用促胃肠动力药物。
    二、进行肠内营养治疗时,营养液浓度应由稀到浓。
    三、使用动力泵控制速度,输注速度逐渐递增。
    四、在喂养管末端夹加温器,有助于增加患者对肠内营养的耐受。

 

并发症

   一、机械性并发症
    1.鼻、咽及食道损伤。
    原因:喂养管粗而质硬;长期留置;管道压迫太紧。
    防治原则:改用较细、质软的喂养管;改用胃造口或空肠造口方式;经常检查局部,做好口鼻部护理。
    2.喂养管堵塞。
    原因:冲洗不够;喂养管口径过小;经喂养管给予不恰当的药物。
    防治原则:每次输注后或每输注2小时~8小时用20毫升~50毫升温水冲洗;选择口径合适的喂养管,用喂养泵持续匀速输注;尽可能应用液体药物,给药前后用30毫升温水冲管。
    3.喂养管拔管困难。
    原因:长期使用;过紧固定造口管;喂养管扭结。
    防治原则:改良胃造口或空肠造口;剪断造口管,使其远端由肠道排出;移动喂养管到咽喉部,在扭结处切断,由口腔取出管道扭结处或使其远端由肠道排出。
    4.造口并发症。
    原因:造口管与胃肠壁、腹壁固定不紧造成出血和胃肠液外溢,喂养管脱出;造口旁腹壁皮肤消毒、护理不当。
    防治原则:妥善固定;注意皮肤消毒及护理。
    二、代谢性并发症
    1.高渗脱水。
    原因:应用高渗蛋白质配方;采用气切或机械通气;患者昏迷;严格限水。
    防治原则:尽可能选用等渗配方或调至等渗;监测出入量,适当增加摄水量。
    2.水潴留。
    原因:心、肾、肝功能不全。
    防治原则:监测出入水量,严格限制摄水量。
    3.高钾血症。
    原因:配方中钾含量偏高;患者肾功能不全。
    防治原则:监护血钾水平,调整肠内营养配方。
    4.低钾血症。
    原因:因患者心、肾、肝功能不全而限制钾摄入量;应用胰岛素时未考虑钾转移。
    防治原则:监护血钾水平,调整肠内营养配方。
    5.高碳酸血症。
    原因:慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者二氧化碳排出困难。
    防治原则:调制糖类摄入量。
    6.高血糖。
    原因:配方中糖含量偏高;糖尿病患者;应激状态。
    防治原则:选用糖尿病患者专用配方,进行胰岛素控制。
    7.低血糖。
    原因:突然停止肠内营养。
    防治原则:缓慢停止肠内营养或过渡性减停。
    8.微量元素异常。
    原因:配方中微量元素不足。
    防治原则:调整肠内营养配方。
    9.维生素、必需脂肪酸缺乏。
    原因:长期应用低脂配方。
    防治原则:适当补充必需脂肪酸及脂溶性维生素。
    三、感染性并发症
    1.误吸。
    原因:床头未抬高;喂养管位置不当;喂养管太粗;胃排空延迟或胃潴留;患者存在高危因素(如体弱、昏迷、有神经肌肉疾患等)。
    防治原则:输注中将床头抬高30度~45度;调整喂养管位置;选择较细、较软的喂养管;减慢输注速度;改用胃造口或空肠造口等方式。
    2.污染。
    原因:配制过程中发生污染;输液器械不清洁;营养液储存温度过高;营养液储存时间过长;患者口腔不清洁等。
    防治原则:严格遵守无菌配制原则;已打开的营养液,在室温下12小时内一般不会有细菌生长,在冰箱中(4摄氏度环境下)可保存24小时;建议输注时间<8小时。
    四、胃肠道并发症
    1.腹胀、腹泻(与管饲有关)。
    原因:膳食纤维摄入不足;高渗配方;冷的配方;快速输注;微生物感染;胃排空迅速;糖类吸收不良;患者不耐受乳糖;脂肪吸收。
    防治原则:选用含膳食纤维配方;选用等渗配方或调至等渗;将营养液稍稍加温;从小剂量、低浓度开始,根据患者耐受慢慢加量;规范操作;延缓胃排空;选用水解程度高的配方;选用不含乳糖的配方;选用低脂配方。
    2.腹胀、腹泻(与管饲无关)。
    原因:药物,如抗菌药物引起的菌群失调;低蛋白血症引起肠黏膜萎缩;胃肠道功能障碍引起的其他疾病,如短肠综合征、胰腺炎等。
    防治原则:停用相关药物;静脉补充白蛋白,纠正低蛋白血症,同时肠内营养从小剂量、低浓度开始;补充胰酶,改用要素型制剂,加用补充性肠外营养。
    3.恶心、呕吐。
    原因:胃潴留;快速输注高渗配方;配方有不良气味;配方脂肪含量过高;患者不耐受乳糖。
    防治原则:抬高床头,加用胃动力药,改变喂养途径;选用等渗配方或调至等渗;选用整蛋白配方;选用低脂配方;选用不含乳糖的配方。

 

责任编辑:刘耀东