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ACS患者血脂管理中值得关注的问题

2021/1/6 | 来源:医药卫生网

ACS患者血脂管理中值得关注的问题
□汤建民

动脉粥样硬化性疾病是威胁人类健康和生存的重要疾病,以调整胆固醇水平为主的血脂管理是降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险的关键措施之一。从1988年第一个指南出现起,调脂药物的不断研发,推动了冠心病患者的血脂管理内容的不断更新。回顾指南的演变过程,LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)在ASCVD发病中起着核心作用,LDL-C已成为ASCVD的首要干预靶点。

 

要正确理解“1850”。“18”是极高危者调脂治疗,需要设定目标值LDL-C<1.8毫摩尔/升,高危者LDL-C<2.6毫摩尔/升;中危和低危者LDL-C<3.4毫摩尔/升。
    “50”即极高危者LDL-C基线值为1.8~3.5毫摩尔/升,高危者LDL-C基线值为2.6~5.2毫摩尔/升,LDL-C目标值至少降低50%。极高危患者LDL-C基线值在目标值以内者,LDL-C仍应降低30%左右。
    根据ASCVD的不同危险程度,确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。
    临床上诊断为ASCVD(包括稳定型冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等)患者均属极高危人群。而在非ASCVD人群中,则需要根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少,进行危险评估,将其分为高危、中危或低危,由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL-C的目标值。
    强化降脂治疗已经成为ASCVD治疗的基石。LDL-C是降脂治疗的首要靶点。
    新型降脂药不断刷新LDL-C的降幅,曾经1.8毫摩尔/升的目标值已经被远远地甩在身后。
    2014年的IMPROVE-IT研究(一项国际多中心、双盲、随机对照临床试验),为更低的LDL-C水平更多获益进一步提供证据,LDL-C降至53.2毫克/分升(约1.4毫摩尔/升),可带来更低的心血管事件风险。而2017年公布的FOURIER研究(一项降胆固醇治疗临床试验)揭示,即使LDL-C降至30毫克/分升,仍可使主要终点事件降低15%(P<0.001),且未增加不良事件的发生率,2年的安全性良好。
    因此,2017年,美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会(AACE/ACE)更新发布了血脂异常管理与动脉粥样硬化预防指南,建议极高危人群LDL-C应降至55毫克/分升以下。
    他汀降低ASCVD事件的临床获益大小与其降低LDL-C幅度呈线性正相关,他汀治疗产生的临床获益来自LDL-C降低效应。“LDL-C越低,获益越大”的观念不断被证实。诸多研究试图寻找LDL-C可能的下限。2017年公布的FOURIER研究揭示,即使LDL-C降至30毫克/分升,仍然可以获得阳性结果。目前不能确定这一数值就是胆固醇水平的“底线”,未来可能会有很多研究围绕这一问题展开。

大剂量他汀和强化他汀的疗效

任何一种他汀剂量倍增时,LDL-C进一步降低幅度仅约6%,即所谓“他汀疗效6%效应”。因此,高强度他汀的疗效并非明显优于中等强度他汀。一项纳入他汀与对照组比较的试验的荟萃分析结果显示,高强度他汀较中低强度他汀获益更大。
    研究发现,在ACS(急性冠状动脉综合征)拟行PCI术患者中,瑞舒伐他汀20毫克治疗1个月后降低LDL-C至1.8毫摩尔/升的效力,与阿托伐他汀80毫克相当。
    国外有指南推荐临床上起始就使用高强度他汀治疗,国内指南推荐起始使用中等强度的他汀治疗,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量。若胆固醇水平不能达标,可与其他调脂药物联合使用。
    笔者认为,这一推荐是目前最为合理的调脂策略,因为不管大剂量他汀还是高强度他汀,降脂治疗终要回归LDL-C这一首要干预靶点。在关注个体差异的基础上进行调整或者联用其他调脂药物,只要最终LDL-C降至达标值,患者仍能从中获益。

他汀药物的选择和获益时间

获益时间这个概念由国外首先提出,通过目测主要终点事件曲线获得,等同于曲线分离的时间。获益时间可理解为临床降脂用药时至药物起效达到临床意义的时间。
    研究发现,阿托伐他汀所用获益时间最短为1个月,并且对于进行PCI治疗的ACS患者,围术期阿托伐他汀80毫克负荷剂量+40毫克维持剂量治疗30天内即可显著降低MACE(主要心血管不良事件)。
    20世纪80年代,全球第一个他汀类药物——洛伐他汀获批上市后,他汀类新药不断问世。目前,我国临床常用的他汀类药物有7种,包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
    不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差异。
    2013年,美国发布的成人降胆固醇治疗指南,提出了高强度、中等强度、低强度的他汀分类标准。高强度他汀包括两种:瑞舒伐他汀20毫克~40毫克,阿托伐他汀40毫克~80毫克。其他他汀均为中等强度或低强度他汀。
    一系列随机研究结果显示,高强度他汀与中等强度和低强度他汀相比,可进一步显著降低LDL-C水平和MACE发生率;LDL-C每降低1.0毫摩尔/升,则可使MACE事件降低22%。
    关于选择他汀类药物的基本原则,相关指南推荐:他汀临床获益依赖LDL-C降幅而与他汀种类无关;个体患者采用何种他汀治疗,应取决于该他汀的LDL-C降幅能否满足患者相应的治疗目标。而对于ACS极高危患者强调起始他汀的原则,国外指南推荐使用强效他汀,以使LDL-C降幅达到最大化(≥50%)。国内指南则推荐起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整药物剂量,胆固醇水平不能达标方考虑与其他调脂药物联合使用。

非他汀药物使用是否获益

目前主要的非他汀调脂药物有胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)、前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂(PCSK9抑制剂)、烟酸类、贝特类、胆固醇转运蛋白抑制剂、载脂蛋白B抑制剂和微粒体甘油三酯转运蛋白抑制剂。
    研究揭示,缓释烟酸/拉罗匹仑复方制剂与他汀类药物联合应用可以减少心血管终点事件。随访3.9年结果显示,两组主要终点事件发生率无统计学差异。但试验组每年发生肌病的额外风险较安慰剂组增加4倍,故他汀联合缓释烟酸/拉罗匹仑复方制剂治疗并无更好获益,不良事件发生率反而增加。
    2014年,美国心脏协会公布的IMPROVE-IT研究,首次证实他汀联用胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)能进一步改善心血管疾病预后。结果显示,随访1年、7年时依折麦布组较安慰剂组LCL-C水平显著下降,终点事件发生率方面有统计学差异,且心肌梗死、缺血性卒中事件发生率降低更为明显。
    2017年,美国心脏病学会公布的FOURIER研究,作为大样本随机、双盲、安慰剂对照临床试验,纳入全球49个国家、1242个中心的27564名受试者。研究结果显示,ASCVD患者他汀基础上+PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C,主要终点事件发生率进一步下降。
    以上非他汀类药物为他汀不耐受及存在较高心血管剩余风险的患者提供了新的选择,可作为他汀治疗的补充,但其远期疗效及安全性尚需要长期大规模临床研究证实。

ACS患者血脂检测时间和随访

为了及时发现血脂异常,建议20岁~40岁人群至少每5年测量1次血脂;建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂;ASCVD患者及其高危人群,应每3个月~6个月测1次血脂。因ASCVD住院患者,应在入院时或入院24小时内检测血脂。
    服用调脂药物者,需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药物者,应在用药6周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。
    如果血脂能达到目标值,且无药物不良反应,逐步改为每6个月~12个月复查1次;血脂未达标且无药物不良反应者,每3个月监测1次。如果治疗3个月~6个月后,血脂仍未达到目标值,则需要调整调脂药物剂量或种类,或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药物种类或剂量时,都应在治疗6周内复查。治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持,才能获得较多的临床益处。

小结

血脂领域研究进展推动了相关指南不断变迁,他汀始终是降脂治疗的基石和首选。新型降脂药的研发,也为血脂异常以及心血管病防治提供了新希望。尽管目前胆固醇理论在动脉粥样硬化发病机制中稳居主导地位,但是围绕其合理性的争议从未停止过。
    随着非他汀类药物临床试验取得阳性结论,胆固醇理论被进一步证实。而未来是否有新的降脂干预靶点出现,胆固醇理论是否可能被推翻,仍需要更多大规模临床试验来揭示。基于目前有限的证据,他汀的基石地位仍不可替代,非他汀类降胆固醇药物可以作为有效的补充。
    在临床治疗中,综合评估患者实际情况后给予个体化治疗,仍是当前降脂治疗的最佳策略。
    (作者供职于郑州大学第二附属医院)

 

 

 

 

 

 

发布人:刘耀东 
编辑:朱晓娟 
审核:梁如意 


 

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