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辨证治疗糖尿病

2021/2/22 | 来源:医药卫生网


□何孟霞 邱瑞文

案例一
    李某,女,69岁。患者口干多饮、多尿5年,手足怕冷2年,5年前无明显诱因出现口干多饮、夜尿频多症状。检测空腹血糖为9.1毫摩尔/升,餐后2小时血糖为16.2毫摩尔/升,在某医院诊断为2型糖尿病,口服二甲双胍加格列吡嗪治疗,血糖控制不佳,口干多饮症状时轻时重,近2年手足怕冷明显。
    刻诊:口干多饮,小便频多,夜尿尤甚,乏力腰酸,畏寒怕冷,目干耳鸣,纳食尚可,大便正常,舌质淡红胖大,苔白少津,脉沉细尺弱。
    中医诊断:消渴病,阴阳两虚证。
    治宜:阴阳双补。
    方药:金匮肾气方。制附片(先煎)15克,桂枝15克,生地黄15克,山茱萸15克,山药15克,泽泻9克,牡丹皮9克,茯苓20克,黄精15克,黄芪15克。共7剂,每天1剂,水煎取药液400毫升,早、晚分服。
    二诊:服药7天,上述症状好转,但仍怕冷乏力,舌胖大,苔薄白,脉沉细。原方制附子加至30克,加生晒参6克。共7剂。患者服药后口干多饮、多尿、怕冷症状明显缓解。
    笔者嘱咐患者继服金匮肾气水丸5克,每天2次。4周后随访,患者口干、怕冷、尿频症状消除,测空腹血糖为6.2毫摩尔/升,停药观察。
    按:《金匮要略》记载:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”消渴日久,常见病入下焦,常有阴损及阳、肾阳虚衰之变化。肾阳不足,水液气化不利,导致口干多饮、尿频等症状。该患者为老年人,年老精气日衰,气血阴阳俱不足,阴精不足,口干多饮,目干耳鸣;肾阳亏虚,不能温煦蒸腾水液上达于肺导致气化不利,出现口渴不解、夜尿频多;畏寒怕冷,腰酸乏力,舌质淡红、胖大少津,苔薄白,脉沉细均为阴阳两虚之象。此为金匮肾气方证,治疗以金匮肾气方加味。方中附片、桂枝温补肾阳,化气行水为君药;生地黄、山茱萸、山药滋阴补肾,填精益髓,壮水之主;黄芪、黄精益气健脾,补精气,共为臣药,君臣相伍,阴阳相济,生化无穷;辅以茯苓健脾利湿;泽泻利水泄浊;牡丹皮清泻相火,使通补兼施,补而不滞为佐使药。方中重用附片、桂枝,突出治以扶阳为主,顺应人体阳主阴从之机,温通肾阳,化气行水,蒸腾津液,布散三焦,气机升降出入通达,消渴缓解。
案例二
    王某,女,52岁。患者间断口干、多饮、多尿、多食8年,下肢水肿半年,加重7天。患者8年前诊断为2型糖尿病,未按时用药治疗,不控制饮食,近半年间断出现下肢水肿。
    刻诊:神疲乏力,面色萎黄,体型偏胖,口干欲饮,饮水不多,怕冷,腰膝酸软,双下肢浮肿,纳呆寐安,小便尚调,大便秘结,舌质黯淡,边有瘀斑、齿印,苔白腻,脉沉细涩。检测空腹血糖为10.6毫摩尔/升,尿蛋白(++),尿蛋白定量2.3克/24小时。
    中医诊断:消渴肾病,脾肾两虚,水邪泛滥,夹湿夹瘀。
    治宜:健脾温肾,行气活血利水。
    方药:真武汤加味。熟附片9克(先煎),白术20克,茯苓30克,生姜15克,赤芍15克,当归10克,猪苓15克,丹参15克,枳壳15克,党参15克,玉米须30克,山药15克,益母草15克。共5剂,水煎服。西药降糖治疗同前。
    二诊:患者服药后下肢水肿明显减轻,仍乏力,怕冷,夜尿2次~3次,舌黯红胖大,苔薄白,脉沉细,阳虚仍较明显,增加附子用量至18克,再服用14剂,诸症缓解。
    按:糖尿病属于常见慢性病,发病机理十分复杂,在疾病不同阶段会表现出不同的病症特点,必须辨病和辨证相结合,分段分期论治,尤其重视辨证论治,结合经方方证论治,突出中医同病异治的辨治技巧。糖尿病、肾病多因消渴病迁延日久或治不得法,加之先天禀赋不足、后天饮食不节等多种病因而致脾胃虚损,运化失司,水湿潴留,精微下泄。肾虚则封藏失职,不能化气行水,则水湿内停。若病情持续发展,脾肾俱衰,各失其司,久则阳衰浊毒瘀阻,内生之湿浊痰瘀,胶结化毒,湿痰瘀毒,滞于肾络,肾络阻滞,诸症可见。故糖尿病、肾病为本虚标实之证,本虚责之脾肾,以肾为根本,标实为湿浊瘀血之毒。治疗以健脾温肾,行气活血利水为法。方选真武汤加味,方中熟附片辛热,补水中之火,温肾中之阳,使水有所主;白术燥湿健脾,使水有所制;生姜宜散,佐熟附片之助阳散水;茯苓淡渗,佐白术健脾利水;芍药既可敛阴和营,又可抑制熟附片刚烈之性。另加入活血利水之品,诸药合用共奏健脾温肾、活血利水之功。
     (作者供职于开封市中医院)

发布人:刘耀东 
编辑:朱晓娟 
审核:梁如意 


 

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