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子宫内膜不典型增生的诊疗策略

2022/1/12 | 来源:医药卫生网

子宫内膜不典型增生的诊疗策略
□李灿宇

 

子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生,由于腺体结构(大小和形态)的改变、腺体和间质比例的改变,导致子宫内膜量增多。2014年,WHO(世界卫生组织)根据是否存在细胞不典型性,将子宫内膜增生分为两类:子宫内膜不伴不典型增生(EH)和子宫内膜伴不典型增生(AH)。AH/EIN,指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性,但缺乏明确浸润的证据。子宫内膜增生的主要原因是长期无拮抗的雌激素刺激。B超及MRI(磁共振)检查对子宫内膜增生具有一定筛查作用,而确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜下获取子宫内膜,进行病理学检查。AH的平均发病年龄为53岁,25%~40%的AH患者同时存在子宫内膜癌。1/4~1/3的AH/EIN患者在诊断后立即进行子宫全切手术时或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。EH患者后续20年进展成子宫内膜癌的风险<5%,AH患者4年、9年、10年累积癌变发生率分别为8%、12%、27.5%,长期风险增加14倍~45倍。因此,对AH患者进行合理的治疗,具有非常重要的临床意义。
    治疗AH,有手术治疗和药物治疗两种方案。至于方案的选择,应根据患者的年龄、对生育的要求以及身体健康情况等确定。对于年龄<40岁、有生育要求或者身体不能耐受手术治疗的患者,首选药物治疗;对于绝经前后的妇女、没有生育要求的患者,多进行手术治疗。

药物治疗

  A原则:规范用药,长期检查,定期检测,及时助孕。
    适应证:1.强烈要求保留生育能力;2.年龄小于45岁;3.无药物禁忌证或妊娠禁忌证;4.有良好的依从性,医生随访时能积极配合,定期进行病理学检查。
治疗:首选大剂量孕激素。
可选择的方法如下:
1.醋酸甲地孕酮(MA):160毫克,一天一次到一天两次,口服。
2.醋酸甲羟孕酮:250毫克,一天一次到一天两次,口服;或者1000毫克/周,肌注。
3.左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS):英国皇家妇产科医师学院(RCOG)和英国妇科内镜学会(BSCE)推荐LNS-IUS为AH首选治疗方案,完全缓解率达90%。其优势在于可局部释放高效孕激素,患者无须每日口服,全身不良反应发生率低,有肝功能损伤、血栓形成风险、高血压病等并发症的患者可考虑使用。
4.促性腺激素释放激素激动剂(GnRh-a):是治疗子宫内膜增生的药物之一,多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌证或孕激素治疗无效的患者,可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用,3.5毫克~3.75毫克/4周,患者依从性相对提高,三四个月后进行评估,一般连续使用不超过6个月。相关研究结果显示,对中度、轻度AH治疗的有效率分别为87.5%、100%,对重度AH治疗的有效率为25%。与孕激素疗法相比,应用上述疗法,对轻度、中度AH的治疗效果差异不显著,对重度AH的治疗效果明显降低。但是,由于GnRH-a类药物的价格相对昂贵,并且不良反应较多(骨质疏松、绝经期症状等),临床应用上受到限制。
    随访:1.患者进行药物治疗期间,每3个月进行1次子宫内膜活检。医生根据患者对药物的反应情况调整治疗方案,直到患者连续两次子宫内膜活检结果阴性,方转为6个月~12个月进行随访。每6个月随访1次,连续两次子宫内膜活检结果阴性,医生才可考虑终止随访。2.对于存在复发高危因素的患者,每6个月随访1次,如果连续两次子宫内膜活检结果阴性,以后可每年随访1次。3.如果治疗9个月~12个月,病灶持续存在或进展,患者应进行手术治疗。4.在“曼月乐环”放置期间,子宫内膜病变也有复发或进展可能。因此,即使子宫内膜活检结果提示病情完全缓解,也应每3个月~6个月进行一次超声医学检查,评估子宫内膜的情况,必要时进行子宫内膜活检。对放置LNG-IUS者,建议每5年更换新环,直至绝经。
此外,在治疗期间,患者应积极消除导致子宫内膜增生的危险因素,如肥胖、胰岛素抵抗等。长期大剂量孕激素的应用,可能有体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险,医生要对患者定期随访并监测相应指标。子宫内膜病变逆转后,患者要尽快考虑妊娠。由于许多子宫内膜增生患者存在排卵障碍,自然妊娠率较低,建议积极进行促排卵或辅助生育治疗。对于近期无生育要求的患者,建议进行孕激素治疗,保护子宫内膜,预防复发(可采用后半周期孕激素撤退或放置LNG-IUS)。

手术治疗

   如果患者没有生育要求,全子宫切除术是治疗首选。
1.全子宫切除术:绝经前女性是否同时切除双侧卵巢,应个体化处理,但推荐双侧输卵管切除,可减少以后发生卵巢癌的风险。
2.子宫内膜切除术(EA):这是近代妇科领域新兴的一种微创手术,以破坏子宫内膜全层及其部分浅肌层组织为基础,达到阻止子宫内膜再生的目的,这是目前替代子宫切除术治疗EH较安全、较有效的手术方法。国内外相关研究报道,子宫内膜切除术取得较满意效果,应用电切手术对EH患者损伤较小,安全性高,并发症少。但是,也有文献指出,微创手术的远期疗效差,复发率高,仍有并发子宫内膜腺癌的可能,并造成诊断困难。有的专家将EH作为子宫内膜切除术的禁忌证。

 

 

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